是不是意外、跟事故有沒有關：評議中心怎麼判？

給你的提醒

受傷當天就去看醫生，把怎麼受傷講清楚、寫進病歷；跌倒或車禍後身體一路變差，要持續就醫留紀錄。意外身故不只看死亡證明，病歷和事故經過一樣重要。

評議主要看什麼

• 先看「意外」的定義：不論是壽險公司的意外險附約，還是產險公司的傷害險，都只賠「非由疾病引起的外來突發事故」，要看造成傷害的原因是不是來自身體外面、突然發生；傷亡如果是疾病、器官老化等身體內部原因造成，就不在承保範圍。

  倘被保險人所蒙受之傷害或死亡，係因身體內在疾病所引起，即非該意外傷害保險所承保之範圍評議決定書 114年評字第4250號

• 舉證責任（誰要拿出證據）：請領的人（意外身故時是受益人，也就是指定領保險金的家人）要先證明事故真的發生，而且依一般經驗是外來、偶然、無法預料的；做到這一步，保險公司若主張其實是疾病，就換保險公司拿出證據。只有自己口述、病歷卻沒寫到受傷，通常過不了第一關。

  受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責評議決定書 112年評字第3537號

• 疾病和事故都牽涉時，看哪一個是主要、有效的原因（主力近因，像一排骨牌中最先倒下、帶倒後面的那一張）：事故引發一連串傷病、中間沒有斷掉，即使原本有病，仍可能認定是意外造成。評議中心多會請醫療顧問看病歷和影像來判斷。

  每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因評議決定書 113年評字第4399號

• 意外身故（壽險公司的意外險附約最常見）：多數條款要在事故後 180 天內身故，而且死亡主要是事故造成。死亡證明書或檢察署的相驗屍體證明書（記載死因和死亡方式）是重要資料，但上面勾的「意外」「自然死」「不詳」是醫學和司法的分類，和保單的「意外」定義不同，評議中心會再對照病歷、事故現場等資料判斷。

  兩者定義、範圍本有不同，是認定被保險人死亡是否符合系爭保險所稱意外傷害事故，自不能純以相驗屍體證明書為斷評議決定書 107年評字第1530號

保戶贏的案件有什麼共同點

• 事故後很快就醫、病歷記下受傷經過，影像也看得出是新傷（例如核磁共振看到血腫、水腫），症狀出現的時間又和事故接得上，評議中心多會認定是事故造成。

  核磁共振影像光碟顯示病患之右膝後十字韌帶斷裂併有大量血腫，可見病患右膝創傷為一個月內發生評議決定書 104年評字第1594號

• 原本就有退化或慢性病，但有證據顯示事故讓病況明顯惡化（例如事故前還能騎車、正常生活），評議中心曾就加重的部分給付，例如依比例、按失能等級差額，或只算合理的治療期間。

  雖然意外不是造成病人頸椎嚴重狹窄的原因，卻有可能是壓垮駱駝的最後一根稻草評議決定書 103年評字第550號

• 墜樓等事故，保險公司說是自殺或故意而拒賠：故意是保險公司主張的不賠理由，要由保險公司拿出證據。只憑急診紀錄裡家屬的猜測，評議中心曾認為不足以認定是故意，仍要給付；相驗屍體證明書勾「自殺」或「不詳」，也不是唯一的判斷依據。

  然核其內容係家屬就申請人事故主觀臆測之記載，且未明是否喪失意識，尚難憑藉家屬之猜測即驟認系爭事故為申請人故意所致評議決定書 112年評字第1327號

保戶輸的常見原因

• 先發病才跌倒：影像顯示是高血壓等疾病造成的自發性腦出血或中風（出血在疾病常見的位置、頭部沒有撞擊痕跡），跌倒只是發病後的結果，評議中心多認定是疾病、不是意外；在家倒地身故、騎車自摔，病歷顯示是心臟病先發作的，也常這樣認定。

  縱有「跌倒」一事，亦為腦出血在先(疾病)，半側肢體無力而造成跌倒表象評議決定書 101年評字第912號

• 影像或手術病理顯示是長期退化（例如退化性關節炎、椎間盤退化、骨刺、反覆受力造成的疲勞性骨折）或投保前就有的舊傷，事故只是讓人去看醫生、才發現原本的病；這是保戶輸最常見的原因之一。

  挫傷並非造成關節退化之原因，與系爭治療並無因果關係。挫傷只是導致申請人就醫，從而發現既有病況之偶發事件評議決定書 112年評字第3152號

• 車禍或跌倒後住院，過一段時間才因自身的心臟病、肺炎、感染等身故：死亡證明寫自然死、死因和原本的傷沒有直接關係，評議中心多認為事故只是讓病情變差的誘因，不賠意外身故；保險公司通常只賠事故那段合理的治療。

  車禍所致之意外損傷，得視為其身故的促進因素，而非最終死亡的直接原因評議決定書 114年評字第5386號

遇到爭議時要準備的文件

• 事故當天的急診病歷與護理紀錄（要看有沒有寫到怎麼受傷、傷在哪裡）
• 影像檢查報告與光碟（X光、電腦斷層、核磁共振），以及手術紀錄、病理報告
• 證明事故發生的資料：警察處理紀錄、道路交通事故初步分析研判表、現場照片、行車紀錄器或監視器畫面、目擊者或同事的書面說明
• 事故前的就醫紀錄或健康檢查（用來說明事故前身體狀況、同一部位有沒有舊病）
• 身故時的死亡證明書或相驗屍體證明書（看死因與死亡方式），有解剖或毒物檢驗的話附法醫鑑定報告；事故後住院才身故的，附完整住院病歷
• 保單條款（意外傷害的定義、除外責任、是否只保特定事故、身故要在事故後幾天內）與保險公司的拒賠通知

投保前可以注意的事

• 傷害險、意外險附約只賠「非由疾病引起的外來突發事故」：中風、心臟病發、退化性關節炎、椎間盤退化的治療，就算是跌倒後才發現，通常也不在保障內，要靠醫療險、重大疾病險補足
• 年紀大或有高血壓、心臟病、糖尿病、骨質疏鬆的人，跌倒、倒地後的傷亡常被認定是疾病或退化造成；意外身故保額再高，也只在意外時賠，身故和醫療保障不要只靠意外險
• 看清楚承保範圍和除外責任：有的傷害險只保火災、交通事故等列出的「特定事故」，在家跌倒不在內；酒駕超標、故意行為，以及施用毒品這類犯罪行為致死也不賠
• 意外身故多限事故後 180 天內身故，超過的要另外證明和事故有關；讓家人知道有哪些意外險附約、團體保險，出事時才不會漏申請

代表案例

• 113年評字第4399號113/12/27・保戶贏相對人應給付申請人新臺幣伍佰萬元整及自民國113年5月22日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
• 114年評字第5386號115/01/22・保戶輸本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
• 112年評字第3152號112/12/15・保戶輸本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。

其他主題

• 住院必要性與一日手術
• PRP 與門診自費療法
• 理賠金額認定（壽險）
• 理賠金額認定（產險）
• 癌症怎麼認定（原位癌、併發症）
• 保單手續爭議（停效復效、解約、變更、借款）
• 承保範圍（壽險）
• 承保範圍（產險）
• 防疫保單理賠與承保
• 保險公司拖太久才賠
• 失能等級怎麼認定
• 告知義務與投保前疾病
• 保單寫明不賠的情況（除外責任）
• 止血材料與羊膜
• 保險公司不讓我續保
• 業務招攬爭議
• 手術認定