止血材料與羊膜：評議中心怎麼判？
手術時自費的止血粉、止血劑、止血棉、凝膠與羊膜產品：功能是否重複、出血量多不多、有沒有實證與病歷記載，以及材料費算在哪個額度
簡答：申請人主張或爭點提到手術時自費使用的止血材料（止血粉、止血劑、止血棉、凝膠等）或羊膜產品的壽險評議，九成以上是 113 年以後的案件，大多歸在「必要性醫療」。結果幾乎都是保戶輸，沒有全部贏的，少數贏一部分，常見是只認其中一項合理的材料。關鍵是醫療顧問看手術紀錄後的判斷：出血量多不多、幾種材料是不是功能重複、病歷有沒有寫使用理由；羊膜產品則常被認為缺乏文獻支持。
在申請人主張或爭點提到手術用的止血材料或羊膜產品（不含羊膜注射）的壽險評議的 298 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 3／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 顧問看手術紀錄：出血多不多、材料是否功能重複
- 保戶比較容易贏
- 只用一種且有實證，或有防止神經沾黏等特別需要
- 保戶常輸在
- 出血少的微創手術，疊用多種止血或羊膜材料
給你的提醒
手術自費的止血材料或羊膜，實支實付不一定全賠：評議常看出血量、是否重複用了同功能材料、病歷有沒有寫理由；使用前可先問醫師為什麼需要。
評議主要看什麼
- 主治醫師建議使用，不代表一定符合條款：評議中心看的是同科醫師在相同情形下通常會不會這樣用（醫療常規，可以想成「多數醫師的一般做法」），幾乎每件都請醫療顧問看病歷和手術紀錄判斷。
自不應僅以實際治療之醫師認定所採之醫療手段或藥物有必要性即屬符合系爭附約條款之約定評議決定書 113年評字第5006號
- 止血粉、止血劑、止血棉、凝膠這類材料作用相近，醫療顧問常認為同一台手術通常選一種就夠。這件保險公司已付了其他止血材料，評議中心認為再加用的兩項看不出重複使用的必要。
是關於「SPONGOSTAN可吸收止血粉」、「Floseal伏血凝止血劑10cc」，難認有其重覆使用之必要性評議決定書 113年評字第4653號
- 出血量是重點：醫療顧問會看手術紀錄寫的出血量；紀錄沒寫時，也可能從醫院申報的微創手術費用，推論這是傷口小、出血少的手術，再判斷不需要疊用多種材料。
無出血量相關紀錄，但手術進行相當順利，且該醫院已申報「4K手術技術費」之自費醫令，可推論該手術為傷口小、出血量低之微創手術評議決定書 114年評字第1446號
- 材料費算在哪個額度也會影響能領多少：這件手術中用的止血劑等材料，被認定屬於「手術相關醫療費用」，保險公司按手術費用額度付到上限就不算違約，只有術後用的敷料等少數項目改算住院醫療費用。
其餘項目均屬手術相關醫療費用，相對人以手術費用保險金核付，並給付達限額，尚非無據評議決定書 115年評字第584號
- 羊膜產品（取自人類胎盤組織的貼片或粉末，可以想成「生物性的傷口貼布」）常被醫療顧問認為缺乏文獻證明對這類手術的傷口癒合有幫助，因此難認醫療上必要。
而羊膜異體移植物則尚未有文獻指出其對鼻中膈或下鼻甲手術之傷口癒合有所助益評議決定書 112年評字第4283號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 只用一種止血材料，有醫學實證支持用在這個部位（這件是鼻部止血），又查不到已用了其他止血材料時，評議中心認定這項費用應給付；同案另一項促進癒合的材料仍被認定沒有必要。
且依現有卷證資料未見相對人所指已使用其他止血耗材之情形，則斯爾弗止血劑於本件之使用難認並無必要評議決定書 113年評字第2167號
- 羊膜不是一律不賠：先前手術造成神經沾黏、再做神經鬆解手術時，用羊膜層片把神經隔開防止再沾黏，顧問認為符合醫療常規；同一位申請人另外幾次關節鏡手術用的羊膜注射劑則不被認可。
羊膜層片用以阻隔防止神經沾黏，尚符合醫療常規評議決定書 114年評字第3483號
保戶輸的常見原因
- 沒有大量出血的情形，保險公司又已經付了另一項同類用途的材料時，這件其餘的止血材料被認定沒有再用的必要；顧問也提到診斷書沒有說明為什麼要自費使用。
申請人未有因大量出血而使用系爭自費項目之必要，況相對人業已給付相類用途(快可敷片)之自費費用評議決定書 113年評字第3734號
- 痔瘡切除這類出血量通常不多的手術，查不到凝血功能不好、不易止血或術後併發症的紀錄，醫師已用了止血紗布和凝合劑後，再疊加同功能的止血劑被認為不是必要醫療。
依現有卷證資料，難認其於住院期間及手術後曾發生併發症，或有不易止血或凝血功能不佳之情形評議決定書 114年評字第5008號
- 只有診斷證明書寫「需要使用羊膜」不一定足夠：這件出院病歷摘要和手術紀錄都沒有使用羊膜的記載，顧問認為實際使用情形不明確，最後不被認定必要。
但出院病歷摘要及手術紀錄中均無使用羊膜之記載，羊膜實際使用狀況並不明確評議決定書 114年評字第2079號
遇到爭議時要準備的文件
- 保單條款：住院醫療費用保險金的項目（例如「醫師指示用藥」「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」）、手術費用保險金的「手術相關醫療費用」，以及兩者各自的限額
- 手術紀錄、麻醉紀錄與護理紀錄（出血量、有無併發症、材料實際使用的情形）
- 出院病歷摘要與診斷證明書（是否記載使用這些材料的理由，例如出血較多、凝血功能不佳、沾黏風險）
- 醫療費用收據、自費明細與自費同意書（每項材料的名稱、數量、金額）
- 保險公司的理賠通知書或拒賠函（已付哪些項目、算在哪個額度、拒付理由）
投保前可以注意的事
- 實支實付醫療險通常只賠「醫療上必要」的自費項目；醫師建議手術時自費使用止血材料或羊膜，可以先問為什麼需要、要用幾種，治療方式仍以醫師建議為準
- 同一台手術用了好幾種止血、防沾黏或促進癒合的材料，評議常認為作用相似、通常一種就夠；保險公司已經付了其中一項時，其他項目可能被認定重複
- 鼻中隔、鼻甲這類微創手術出血通常不多，額外的止血材料常被認為不必要；如果確實有凝血功能不好、出血較多或術後併發症，這些情形有沒有記在手術紀錄或病歷裡，會影響判斷
- 羊膜產品在評議中常被認為缺乏文獻支持、不是一般醫療常規，不過也有個案（防止神經再次沾黏）被認為合理；只有診斷證明書寫需要，不一定足夠
- 手術中用的材料費，可能算在「手術費用」而不是「住院醫療費用」的額度裡；先看保單兩個限額各有多少，自費材料多時可能超過上限。收據明細、自費同意書、手術紀錄記得留存
代表案例
- 112年評字第4283號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 113年評字第2167號相對人應給付申請人新臺幣參萬玖仟貳佰元整。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 113年評字第4653號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 113年評字第5006號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第1446號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第2079號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第3483號相對人應給付申請人新臺幣參萬元整。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第5008號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
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