保險公司拖太久才賠：評議中心怎麼判？
理賠超過期限才付：文件哪天算交齊、遲延利息怎麼算、保險公司調查或要求補件的時間算不算拖延，以及強制險、第三人責任險的特別規定
簡答：多數是保戶輸，而且常常不是輸在「拖」：不少案子是保險金本身就不該賠（例如住院沒有必要、投保前就有的病），保險金不成立，利息也就沒有。保險金確定要賠時，保險公司要在文件交齊後 15 天內給付（強制險是 10 個工作天），因為自己的原因拖過期限，要加付年利一分（一年 10%）的遲延利息，交齊的日子通常看保險公司收件章上的日期。保戶贏的多是理賠本身判贏，評議中心一併判利息從期限屆滿後起算，或拿得出送件證明、保險公司收件後沒通知補件；保戶輸的常見原因還有保險公司其實沒有逾期或已自己補付利息、當時文件還沒交齊（例如不同意調閱病歷），以及要求道歉、精神賠償這類利息以外的東西。防疫保單的遲延問題，另外放在防疫保單主題。
在爭議類型為理賠拖太久（壽險＋產險）的 428 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 13／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 文件哪天交齊、期限內有沒有付，保險金該不該賠
- 保戶比較容易贏
- 理賠本身成立，利息從文件交齊後第16天算
- 保戶常輸在
- 保險金本來不該賠、沒逾期或已補利息、文件未齊
給你的提醒
理賠文件送出時留下收件日期證明（收件聯、簽收單、掛號查詢）；保險公司在文件交齊 15 天後才付款，可以要求年利一分的遲延利息。
評議主要看什麼
- 期限和利息：保險法第 34 條規定，保險公司要在你交齊證明文件後，於保單約定的期限內給付，多數保單約定 15 天；因為保險公司自己的原因（可歸責，意思是責任在保險公司）拖過期限，要加付「遲延利息」（拖欠期間的利息），利率是年利一分，也就是一年 10%，從第 16 天算到付清那天。
本件理賠申請之文件齊備日為114年12月1日，是依前開保險法規定及契約條款約定，遲延利息應自114年12月17日起算評議決定書 115年評字第543號
- 文件哪天算「交齊」：通常以保險公司收件章（受理戳章）上的日期為準，不是你填申請書、或交給業務員的那天；保險公司通知補件的，多從補件送到那天算。評議中心曾認定以保險公司理賠單位的受理戳章日期為準。
相對人收迄系爭賠案之日期（即文件齊全日）應以相對人保單服務科受理戳印之日期為準評議決定書 110年評字第1473號
- 保險公司調查要花時間：條款允許保險公司經你同意調閱病歷、請醫師提供意見，審核超過期限的，常見做法是付款時連同遲延利息一起付。評議中心不認為保險公司花時間審核就是侵害你的權利，另外要求道歉、捐款或精神賠償，多半沒有依據；拖延的補償就是遲延利息。
相對人依前揭規定於完成調查審閱後，即按系爭附約條款約定給付保險金與延滯利息予申請人評議決定書 111年評字第824號
- 產險的強制險和第三人責任險另有規定：汽機車強制險要在文件交齊的次日起 10 個工作天內給付，逾期一樣按年利一分算利息；汽車第三人責任險（賠給被你撞到的人）要等肇事責任經法院判決確定，或雙方書面和解並經保險公司同意，受害人才能直接向保險公司請求，等判決的時間不算保險公司拖延。
保險人應於被保險人或請求權人交齊相關證明文件之次日起十個工作日內給付之評議決定書 114年評字第4732號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 理賠本身判定要賠（例如保險公司原本認為住院天數太多，評議認為還要再賠一部分），評議中心多會一併判遲延利息：從保險公司收到理賠申請後 15 天的期限屆滿起算，按年利一分算到付清。
申請人係於113年8月8日向相對人提出理賠申請，此有相對人所提出之保險金申請書在卷可稽，則相對人至遲應於113年8月23日前給付保險金評議決定書 114年評字第66號
- 保險公司收件後沒有通知你補件，事後就難說文件不齊：評議中心曾認定收件章那天就是文件齊全日，利息從期限屆滿的隔天起算。
相對人復無向申請人請求補件之紀錄，是申請人向相對人申請理賠之文件備齊日為101年7月5日評議決定書 102年評字第339號
- 用掛號寄送、留下郵件查詢紀錄，就能證明保險公司哪天收到文件：評議中心曾依郵件查詢結果認定收件日，判保險公司從期限屆滿起加付利息。
並經相對人於110年10月29日收受，此有申請人提供之郵件查詢結果在卷可稽評議決定書 111年評字第119號
保戶輸的常見原因
- 最常見：保險金本身就不該賠（例如住院沒有必要、投保前就有的病、不符合手術定義），保險公司拒賠不算拖延，遲延利息也跟著不成立。
申請人請求相對人給付系爭住院相關保險金及遲延利息，難認有據評議決定書 114年評字第2746號
- 說早就交了文件，卻拿不出送件證明：保險公司的收件章、文件簽收單顯示較晚才交齊（例如強制險死亡給付還缺家屬的戶籍資料），照那個日期算，保險公司在期限內就付了，不算遲延。
既相對人於112年9月7日收受上開申請死亡給付之應備證明文件後，已於112年9月14日給付申請人共計200萬元之身故保險金評議決定書 113年評字第317號
- 延誤的原因不在保險公司：不同意保險公司調閱病歷、補件沒補齊，或被保險人已無法自己表示意思、要先向法院聲請監護宣告（由法院指定代為處理事務的人），這段時間保險公司暫不給付，不算遲延。評議中心認為申請理賠的人有配合提供病歷資料的義務。
然申請人對於調取病歷負有協力義務，且相對人在此請求調閱申請人之病歷資料，亦非無據評議決定書 112年評字第3542號
遇到爭議時要準備的文件
- 理賠申請書的收件聯或影本（看保險公司收件章、受理日期）
- 送件證明：臨櫃簽收單、掛號郵件收據與郵件查詢紀錄、線上或 APP 申請完成的畫面；交給業務員代送的，留下交件時間的訊息
- 保險公司的補件通知、照會單、病歷調閱同意書，以及你補件送達的日期證明
- 理賠給付通知書、匯款或存摺明細（看付款日、有沒有含遲延利息、利息怎麼算）
- 保險公司的拒賠通知或函文（日期可以說明文件最晚何時已交齊），以及保單條款中「保險金的申領」與給付期限的約定
- 第三人責任險：法院確定判決與確定證明書，或經保險公司同意的書面和解書
投保前可以注意的事
- 先看保單「保險金的申領」條款：多數約定保險公司收齊文件後 15 天內給付，強制險是交齊文件次日起 10 個工作天；逾期是保險公司的責任時，要加付年利一分（一年 10%）的遲延利息
- 送件要留下保險公司哪天收到的證明：臨櫃拿收件聯或簽收單、郵寄用掛號並保留郵件查詢紀錄、線上申請截圖；交給業務員代送的，也要確認保險公司的受理日期
- 保險公司通知補件或請你簽病歷調閱同意書時盡快處理；不同意調閱病歷，保險公司可以暫不給付，這段時間不算保險公司拖延
- 出事或就醫後早點申請：保險金請求權一般 2 年不行使就消滅，拖到多年後才申請，保險金和利息都可能要不到
- 被別人開車撞傷，對方的汽車第三人責任險要等肇事責任經法院判決確定，或雙方書面和解並經保險公司同意，才能直接向保險公司請求
代表案例
- 114年評字第66號相對人應給付申請人新臺幣壹拾伍萬參仟元整，及自民國113年8月24日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。申請人其餘請求，本中心尚難為有利於申請人之認定。
- 112年評字第3542號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 113年評字第317號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
其他主題
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