承保範圍（壽險）：評議中心怎麼判？
事故、疾病或醫療費用算不算在保單保障內：條款定義、住院與手術要件、自費醫療必要性、投保前疾病與除外約定
簡答：多數是保戶輸。關鍵是病歷能不能一項項對上條款寫的疾病、住院、手術定義，治療是不是一般常見做法，以及病是不是保單生效後才發生。
在爭議類型為保單有沒有保（壽險）的 977 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 8／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 病歷能不能逐項對上條款對疾病、住院、手術的定義
- 保戶比較容易贏
- 病歷與檢驗數值逐項符合條款定義
- 保戶常輸在
- 缺乏醫學實證的自費療法，或條款要件少一項
給你的提醒
理賠先看條款定義：疾病何時發生、有沒有正式住院、治療是否符合醫療常規。投保前讀懂名詞定義與除外約定，就醫後留好完整病歷與收據。
差一點就賠：情況很像，結果相反
捐肝救親：投保16個月後捐獲賠，一個多月就捐不賠
差在「投保和捐肝隔多久」。換肝評估通常要3個月以上，投保一個多月就捐肝，會被認為投保時可能已在規劃；隔了16個月，評議中心認為沒有濫用保險，捐肝救親屬於履行道德上義務。
- 部分成立（115年評字第1365號）：投保約16個月後捐右葉肝臟給父親，住院40天，獲賠失能保險金40萬元加住院日額14.4萬元，共54.4萬元及利息
- 不成立（111年評字第776號）：投保一個多月後捐部分肝臟給母親，請求80,255元及利息，不賠
評議主要看什麼
- 先看條款怎麼寫：「疾病」「住院」「手術」「醫院」都有定義，文字清楚就照字面認定；只有條款真的有疑義，才會作有利被保險人的解釋。
上開文字用語已屬明確而非艱澀，無捨文義而另為解釋之必要評議決定書 114年評字第3243號
- 治療或自費項目有沒有必要，不是只看主治醫師怎麼開，而是看同專業醫師在相同情況下通常會不會這樣做；評議中心多會請醫療顧問看病歷判斷。
而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有採此醫療手段或藥物之必要性者始屬之評議決定書 113年評字第2167號
- 疾病要在保單生效後（有些附約還要再過等待期）才發生；投保前已經有、客觀上不能說不知道的病，不在承保範圍內。
被保險人於保險契約訂立或生效前已發生或已在是項疾病中者，該是項疾病即不在保險契約之承保範圍內評議決定書 115年評字第1356號
- 請領的人要先證明事故落在承保範圍內，例如真的是意外傷害；評議原則上依雙方提出的書面資料審理，病歷證據不足時通常難為有利認定。
依舉證責任分配原則，亦須先由主張權利之申請人先負舉證證明系爭事故係由意外傷害所致評議決定書 114年評字第3313號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 病歷、檢驗數值能逐項對上條款定義，例如心肌梗塞要有典型胸痛、心電圖異常、心肌酶升高三項，醫療顧問核對後認定符合，保險公司就應依約給付。
申請人之體況符合系爭保單條款第4條「特定重大疾病」所約定評議決定書 113年評字第4847號
- 保險公司以「投保前就有的病」拒賠，但病歷看不出投保時已有外表可見的徵象、要保人客觀上也無從知道，評議中心不採保險公司的說法。
亦難認該病斯時具外表可見之跡象，而申請人客觀上不得諉為不知評議決定書 112年評字第1455號
- 部分成立常見的是逐項認定：同一次治療裡，有醫學證據、用量合理的自費項目給付，沒有實證支持或超過合理用量的部分不給付。
申請人於系爭治療期間自費施用之PRP注射並未違反目前之醫療常規，惟羊膜生長因子部分尚無醫療必要性評議決定書 114年評字第4858號
保戶輸的常見原因
- 自費療法或用藥不是該病的標準治療、缺乏醫學實證，即使醫師有施行，評議中心多認定沒有必要性，不在給付範圍。
市面上確實有人使用膀胱內壁注射PRP，但是並非標準之治療常規，亦非必要評議決定書 114年評字第1658號
- 條款要件少一項就不符：例如重大疾病條款要求心肌梗塞發病 90 天後仍有心臟功能下降的影像證明，拿不出這份檢查就難成立。
未有申請人於發病90日後，其左心室功能射出分率(即LVEF)仍低於50％之相關佐證評議決定書 114年評字第2501號
- 投保時簽過批註書或除外約定，排除的部位或疾病（例如脊柱相關治療）日後的治療都不在保障內；要保人、被保險人親自簽名，事後很難主張不知道。
下方並有申請人於要保人及被保險人處之簽名，是系爭批註書為系爭保險契約之一部分評議決定書 114年評字第2785號
遇到爭議時要準備的文件
- 保單條款、附約與批註書（重點看名詞定義、保險範圍、除外責任，以及投保時簽過的除外約定）
- 完整病歷：門診紀錄、住院與出院病歷摘要、檢驗與影像報告（不只診斷證明書）
- 醫療費用收據與自費項目明細表（藥名、數量，哪些是住院期間使用、哪些是出院帶藥）
- 自費治療或藥材的醫師說明、適應症或相關醫學文獻，說明這次治療為什麼有必要
- 條款指定的證明文件，例如健保重大傷病證明、失能診斷書；意外事故則保留事故經過與急診紀錄
- 保險公司拒賠或部分給付的通知書與理賠給付明細
投保前可以注意的事
- 先讀保單的名詞定義：「疾病」多從生效日起算（有的附約還要再過一段等待期），「住院」「醫院」「手術」各有定義，門診手術、診所留觀不一定在給付範圍內
- 重大疾病、重大傷病的定義各家、各版本不同（例如心肌梗塞，有的條款要求發病 90 天後的心臟影像檢查），比較商品時看條款文字，不要只看病名
- 投保時被要求簽批註書或除外約定，先看清楚排除哪些部位或疾病，排除範圍內日後的相關治療都不會給付
- 實支實付不等於花多少賠多少：自費藥材要符合一般醫療常規與必要性，出院帶藥常只算合理天數，營養補充品不算醫師指示用藥；有疑問可以先向保險公司確認
- 投保前已經知道、正在看的病，通常不在新保單的保障內，不要期待新保單補上舊病
代表案例
- 113年評字第4847號相對人應給付申請人新臺幣壹佰參拾萬元整。
- 114年評字第4858號相對人應給付申請人新臺幣壹拾參萬伍仟貳佰元整。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第2501號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
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