防疫保單理賠與承保：評議中心怎麼判？
新冠疫情時買的防疫保單：居家照護算不算住院、隔離補償賠不賠、確診怎麼認定，以及被拒保、拒續保
簡答：絕大多數是保戶輸。防疫保單理賠看條款文字：確診後居家照護沒有實際住院，住院日額原則上不賠；隔離補償要有衛生機關依法開立的隔離通知書；確診要在保險期間內經醫師診斷。投保、續保都要保險公司同意，以已有其他防疫保單為由拒保，也多屬保險公司的締約自由。保戶贏的多是業務員誤說已核保通過、已繳費等核保期間就確診、先被匡列隔離後才確診，或保險公司對同樣情形的人採較嚴格標準，常判一筆補償。
在防疫保單的全部評議的 5,006 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 6／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 有沒有實際住院、依法開的隔離通知書，和醫師確診日
- 保戶比較容易贏
- 業務員說已核保、繳費後核保中確診，或先隔離才確診
- 保戶常輸在
- 居家照護沒住院、陪同沒被匡列、保期外確診、被拒保
給你的提醒
防疫保單看條款：住院要實際入住醫院，隔離要有衛生機關開的隔離通知書，確診以醫師診斷日為準。申請前先留好通知書、診斷證明和用藥紀錄。
評議主要看什麼
- 先看「住院」怎麼定義：條款多寫要「正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療」。確診後居家照護、在家休養吃藥，就算有醫師治療，也不符合住院的定義，住院日額（住院一天賠一筆的保險金）原則上不賠。
申請人雖確診，且治療7天，居家照護10天，但實際上並無正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療之事實，不符合前揭條款住院之定義評議決定書 111年評字第100839號
- 再看「隔離」是不是依法隔離：隔離補償多要求衛生機關依傳染病防治法第48條（對接觸者、疑似感染者的隔離規定）開立隔離通知書。自己確診後的隔離治療，不少條款寫明不賠（確診另有確診保險金）；已在確診隔離期間又被匡列為接觸者，評議中心也認為不能再領一次隔離補償。
因約定之法定傳染病且符合傳染病防治法第48條規定，受衛生主管機關開立隔離通知書，而於中華民國境內接受隔離處置評議決定書 111年評字第100803號
- 確診以「醫師診斷」和「保險期間」為準：條款多寫要在保險期間內經醫師診斷確定。保單到期前一晚自己在家快篩陽性，到期後才由醫師驗出確診，評議中心認為不在保障期間內。
並無申請人於系爭保單承保期間內經醫師診斷確定罹患所約定之法定傳染病之相關佐證資料評議決定書 111年評字第102954號
- 投保、續保都要保險公司同意：防疫保單是一年一約、不保證續保的健康險，像一年一租的房子，房東到期可以不續租。保險公司寄來的續保扣款通知如果寫明「保留承保與否之權利」，法律上只是邀請你申請，還要等保險公司同意才算續保。
因相對人已事先聲明保留其核保與否之權利，故仍須待相對人「同意承保」，保險契約始為成立評議決定書 111年評字第100487號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 確診後居家照護雖沒住院，但在疫情最嚴峻時有醫師診斷並開藥治療（例如公費清冠一號），保險公司卻用比對待其他人更嚴格的標準拒賠：評議中心曾認為有違誠信，判一筆補償，不一定是全額住院日額。視訊看診確診的，評議中心也承認是確診。
申請人雖視訊看診，然其確係確診無疑，申請人並取得合格中醫師診斷後開立公費臺灣清冠一號以實施治療評議決定書 111年評字第103150號
- 保險公司自己的業務員明確說「核保過了」「保單有過」，之後保險公司才拒保：業務員沒有權限替公司決定承保，保險公司要為他的疏失負責，評議中心多判一筆補償，但不會因此強制承保。
相對人仍應就其業務員逾越業務權限範圍之疏失致使申請人誤認成功投保系爭保險商品負同一責任評議決定書 111年評字第103912號
- 已照續保通知繳費、交了要保書，保險公司遲遲沒回覆要不要承保，這段期間被隔離或確診：條款約定「預收保費後、同意承保前」發生的事故也要負責，評議中心曾判保險公司照付。關鍵是出事時保費已預收、保險公司還沒表示拒保。
可徵相對人係同意承擔其於「同意承保前、於預收相當於第一期保險費之金額後」此期間之危險評議決定書 111年評字第103899號
- 先因家人確診被匡列、收到隔離通知書開始隔離，之後自己才確診：評議中心認為隔離補償的事故在確診前就已發生，後來確診不影響，保險公司仍要給付隔離補償。
其居家/個別隔離事實，顯然早於確診後接受隔離治療，亦即申請人於111年5月26日上午進行居家隔離後已處於受隔離狀態評議決定書 111年評字第103333號
保戶輸的常見原因
- 為了陪伴被隔離或確診的家人，自己去通報才拿到隔離通知書，但本身沒有和確診者密切接觸、沒有被匡列：評議中心多認為不符合條款要求的依法隔離，隔離補償不賠。條款寫法不同時，結果也可能不同。
該份隔離通知書僅係因申請人有陪同隔離之需求逕自通報相關政府單位所開立，故申請人並不屬於因與確診者密切接觸而有匡列隔離之必要評議決定書 111年評字第104775號
- 投保時被以「已有其他防疫保單」（重複投保）為由拒保：防疫保單不是強制險，保險公司本來就可以決定要不要承保；拒保理由是什麼，評議中心多認為不影響保險公司的決定權。
保險人本有權決定是否承保，至於相對人拒絕承保之確切理由為何，尚不影響相對人行使決定是否與他人締結契約之自由評議決定書 111年評字第100357號
- 拿金管會新聞稿說「居家照護可比照住院」要求理賠：評議中心認為新聞稿只說「可以」比照、不是「應該」比照，只是行政指導，不能據此強制保險公司照住院賠，仍要看條款和保險公司自己公告的條件。
然此新聞稿此僅謂「可」比照一般住院日額給付，並非「應」比照一般住院日額給付，核其性質至多為行政指導，並不具法律上強制力評議決定書 111年評字第1443號
遇到爭議時要準備的文件
- 保險單、條款與要保書（看「住院」「隔離」「法定傳染病」的定義、不賠的情形、等待期間與保險期間起訖時間）
- 確診證明：醫師開立的診斷證明書、數位新冠病毒健康證明或 PCR 報告，注意確診日期是否在保險期間內
- 衛生機關開立的隔離通知書（看依據是傳染病防治法第44條還是第48條、隔離起訖日期），以及家人確診或被匡列的通知
- 居家照護期間的就醫與用藥紀錄（視訊看診紀錄、處方、藥品名稱）；住過醫院或集中檢疫所的，附住院或收治證明
- 投保或續保的繳費證明、要保書寄送紀錄、保險公司的拒保或不續保通知，以及和業務員往來的 LINE、簡訊
- 保險公司當時對外公告的理賠或核保說明（網頁截圖、簡訊），用來對照它有沒有照公告處理
投保前可以注意的事
- 防疫保單多是一年一約、不保證續保的健康險，疫情變化時保險公司可能停售、不續保；需要長期保障，要另外規劃
- 看清楚「住院」「隔離」怎麼定義：多數條款要實際辦住院、要有依法開立的隔離通知書，居家照護、陪同家人隔離不一定算
- 投保時照實回答要保書上「是否正在隔離、檢疫」等問題；同時買好幾張防疫保單，可能被以重複投保為由拒保
代表案例
- 111年評字第100839號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 111年評字第103150號相對人應給付申請人新臺幣○○○元整。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 111年評字第103333號相對人應給付申請人新臺幣伍萬元整。
- 111年評字第104775號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
- 111年評字第103912號相對人應給付申請人新臺幣○○○元。申請人其餘請求，本中心尚難為有利於申請人之認定。
- 111年評字第103899號相對人應給付申請人新臺幣柒萬伍仟元整。
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