失能等級怎麼認定：評議中心怎麼判？
體況對得上失能表哪一級：關節角度、神經與臟器障害、治療多久才能判定、醫療顧問意見、意外還是疾病造成，以及豁免保費的體況認定
簡答：多數是保戶輸。評議中心幾乎每件都請醫療顧問看病歷，判斷體況能不能對上保單「失能程度與保險金給付表」某一項的客觀標準（例如關節活動角度少了正常範圍一半以上）；身障手冊等級、其他保險公司或勞保的認定都只是參考。傷害險（意外險、強制險）還要是意外造成，疾病、退化或舊傷造成的不賠。保戶贏的多是病歷有客觀量測、治療約半年後症狀已固定，或雖不到主張的等級、但符合表上較輕的一項而拿到部分金額；豁免保費則要看條款列了哪幾級、豁免哪幾張契約。
在爭議類型為失能等級、能不能免繳保費（壽險＋產險）的 2,198 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 10／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 體況是否對上失能表某一項的客觀標準
- 保戶比較容易贏
- 病歷有客觀量測、症狀已固定，或符合較輕項次
- 保戶常輸在
- 角度未少一半、和事故無關，或只交診斷書
給你的提醒
失能理賠看保單失能表上的客觀標準，不是身障手冊等級。通常要治療約半年、症狀固定後判定，記得備齊關節角度、影像等完整病歷。
評議主要看什麼
- 先看保單附表「失能程度與保險金給付表」（失能表，像一張身體狀況對照清單，第1級最嚴重、第11級最輕；機車汽車強制險另有政府訂的15級標準）。每一項都有文字和註解標準，例如關節「顯著運動障害」是指活動角度少了正常範圍的一半以上，評議中心照這些標準逐項對照，不是看病名。
『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者評議決定書 115年評字第1760號
- 評議中心幾乎每件都把病歷交給專業醫療顧問（評議中心請來看病歷的醫師）判斷，看的是影像、肌力、關節角度、肺功能這類客觀檢查；有爭議時還會再問第二位顧問。身障手冊是社會福利用的標準，學生保險、勞保或其他保險公司核定的等級也只能參考，不能直接套用。
身心障礙鑑定係做為社會福利補助之標準，不同級別之障礙可申請不同之補助，是以其與強制汽車責任保險給付認定之標準不一定相同評議決定書 112年評字第2171號
- 再看「什麼時候」可以判定：失能表的註解通常約定，要從事故或發病起治療滿六個月、症狀固定（再治療也不會進步）才判定等級，器官切除這類一開始就能確定的除外。小孩還在發展、癌症仍在惡化中，常被認為症狀還沒固定。判定的日期也決定豁免保費從哪一天開始。
以發生日起並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定失能等級評議決定書 112年評字第2420號
- 也看是哪一種保險：壽險公司的失能保險多半「疾病或意外」造成都賠；傷害險（意外險）只賠意外，也就是外來、突然發生的事故造成的失能，條款多半還要求在事故後180天內形成。醫療顧問若認為是骨質疏鬆、退化或其他疾病造成，就不在傷害險範圍；這件醫療顧問看X光認為是外力造成的骨折，才判賠。
健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失評議決定書 104年評字第1585號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 病歷有具體、客觀的資料，而且是在病情穩定後評估：例如肺葉切除超過半年後，醫師評估只能從事輕便工作，醫療顧問也認為這時急性期已過、正是評估長期工作能力的時候，評議中心就認定第7級失能，並要保險公司從隔天起豁免之後的保費。
該診斷書開立時間距離手術已超過半年，此時急性期已過、病情應已達穩定狀態，正是評估長期工作能力的適當時間評議決定書 115年評字第813號
- 主張的等級不成立，評議中心仍會一併看表上有沒有其他符合的項目：例如脊椎只固定兩節，達不到脊柱運動障害的標準，但有醫學上可證明的神經症狀（腿麻），仍認定第11級，拿到較低等級的金額。不少「部分成立」都是這樣。
可知申請人之體況不符合系爭附表第7-1-1項次第7級之失能程度，惟申請人之體況符合系爭附表第1-1-5項次第11級之失能程度評議決定書 114年評字第3835號
- 豁免保費（符合條件後，之後的保費不用再繳）不會因為晚幾年才申請就失去：評議中心認為豁免是一申請就生效的權利，沒有兩年請求時效的問題，保險公司要從體況符合條件時開始豁免，並退還之後多繳的保費。
豁免保險費之權利，應認係形成權而非請求權，尚無請求權消滅時效之適用評議決定書 112年評字第3643號
保戶輸的常見原因
- 體況沒有達到表上的標準：例如骨盆、膝蓋、手腕骨折後，關節角度雖然變小，但都沒有少到正常範圍的一半，手腕也還能活動、不算「喪失機能」，醫療顧問認定不符合主張的失能項目，就不賠。
上述數值與正常關節活動角度相比，均未達喪失二分之一以上之標準評議決定書 115年評字第2049號
- 失能和這次事故沒有關聯：強制險、傷害險只賠事故造成的失能。例如事故當天只是膝蓋挫傷、沒有骨折，醫療顧問認為膝關節活動受限較可能來自以前的韌帶重建手術，即使角度符合標準，也不賠。
若謂該創傷即造成後續膝關節限制達1/2之顯著運動障害，並不符合醫理評議決定書 115年評字第257號
- 只交診斷書、重大傷病卡和身障鑑定表首頁，沒有詳細病歷：醫療顧問無法客觀判斷是否符合條款的失能定義、從哪天開始，評議中心認為申請人舉證不足（自己主張的事要自己拿出證據），豁免保費和退還保費都不成立。
申請人僅提供診斷證明書、重大傷病卡及身心障礙鑑定表首頁，並未提供其他詳細病歷資料，難以客觀佐證其體況已符合豁免保費之要件評議決定書 115年評字第622號
遇到爭議時要準備的文件
- 保單條款與附表「失能程度與保險金給付表」（含註解：關節機能障害怎麼量、症狀固定怎麼算），有豁免保費的附上豁免條款
- 完整病歷：急診與住院紀錄、手術紀錄、出院病歷摘要、歷次門診紀錄，不只診斷證明書
- 客觀檢查：關節活動角度量測、X光／電腦斷層／核磁共振、肌力、肺功能、聽力或神經傳導等報告，最好有治療約半年後的數據
- 失能診斷書（寫明症狀已固定、再治療也無法改善，以及診斷確定的日期）
- 傷害險或強制險要附事故證明：警方事故紀錄、事故當天的急診病歷，以及投保前有沒有同部位舊傷的紀錄
- 保險公司的理賠或拒賠通知（核定哪一級、理由）；申請豁免保費的，附上繳費紀錄
投保前可以注意的事
- 翻開保單附表「失能程度與保險金給付表」，看是第1到11級都賠，還是只賠1到6級這類較嚴重的失能；也看是只保意外（傷害險），還是疾病造成的失能也賠
- 豁免保費（符合條件後，之後的保費不用再繳）要看條款寫哪幾級失能或哪些重大疾病才算、有沒有排除項目，以及豁免範圍包不包括附約；主約有豁免，附約不一定跟著豁免
- 身障手冊、勞保失能和其他保險公司的認定標準都不一樣，不要以為拿到手冊或別家理賠，就一定符合這張保單的失能
- 傷害險只賠意外造成的失能，條款多寫要在事故後180天內形成失能，超過的要自己證明和那次意外有關；投保前就有的舊傷、退化性疾病，日後可能被認定和意外無關
代表案例
- 115年評字第813號相對人應給付申請人新臺幣貳佰肆拾萬元及自民國114年6月27日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之遲延利息。相對人應自民國113年10月18日起豁免保單號碼第○○○200號A○○人壽○○○失能照護終身保險之未到期各期保險費。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第3835號相對人應給付申請人新臺幣壹萬伍仟元整，及自民國114年6月11日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。申請人其餘請求，本中心尚難為有利於申請人之認定。
- 115年評字第2049號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
其他主題
依評議中心公開的評議決定書整理；引號內是決定書原文。內容更新：2026-10-15。過去的評議結果不代表你的案件結果。