理賠金額認定（產險）：評議中心怎麼判？
保險公司有賠但金額談不攏：車禍向對方保險公司求償、車損修理或全損、火災地震等財產損失與折舊、傷害醫療實支實付、強制險給付項目與上限
簡答：多數是保戶輸。產險的金額爭議，評議中心先看是哪一張保單、條款怎麼算：強制險只賠傷亡，項目和上限是法規定好的；財產損失看實際價值、折舊、保險金額占實際價值的比例和自負額；傷害醫療費用要醫療上必要。最常見的輸法，是車禍受害人還沒和肇事者和解、調解或拿到確定判決，就直接向對方的保險公司要錢。保戶贏的多是保險公司算的金額拿不出完整依據（例如只有初步公證報告）、部分醫療項目確有必要而逐項給付，或保險公司參與了和解卻沒有正當理由拒絕和解金額。防疫保單的金額問題，另外放在防疫保單主題。
在爭議類型為該賠多少（產險）的 733 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 6／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 哪張保單、條款怎麼算：限額、折舊、比例、自負額
- 保戶比較容易贏
- 保險公司算法拿不出依據，或部分醫療項目確有必要
- 保戶常輸在
- 沒和解或判決就找對方保險公司，或照條款算本來就少
給你的提醒
車禍向對方保險公司求償，要先和肇事者和解、調解或拿到確定判決；自己的保單則照條款的限額、折舊、比例和自負額計算，估價單和收據都要留好。
評議主要看什麼
- 先分清楚是哪一張保單：強制險（法律規定每台車都要保的基本車禍保障）只賠受傷醫療、失能和死亡，每個項目有法定上限，例如健保不給付的醫材合計最多 2 萬元；車損、精神慰撫金不在強制險裡，要看任意險或向肇事者求償。
強制險之理賠範圍僅限於死亡、失能或傷害醫療費用，並不及於財產損害及精神賠償等評議決定書 115年評字第2234號
- 再看條款怎麼算：寵物險等保單的醫療費常是「分項限額」（像分好用途的信封，門診、住院、手術各裝各的），每次門診有上限、一段期間內同一個病算同一次事故；評議中心照條款計算，不會改用總額來算。
保險公司設計保險商品若係採取分項限額方式設計者，分項限額保險金之發生率會個別獨立計算評議決定書 112年評字第3077號
- 火災、地震、颱風等財產損失要賠多少，多半依保險公證人（受託到現場查勘、估價的專業第三方）的報告。評議中心採書面審理，不會到現場看；申請人只有自己找的報價單、又拿不出其他專業鑑定時，通常以公證報告為準。
本中心並非專業之災害鑑定單位，相關法規亦無賦予本中心至現場履勘之權限評議決定書 113年評字第4382號
- 車體險（賠自己車損的保險）先看修不修得好：修理費達到「推定全損」門檻（保險金額扣折舊後的四分之三）才賠整台車；沒達到，保險公司可以修車方式賠。車子貶值、修車期間不能用的損失，條款通常列為不賠。
尚未達到系爭保單車體損失保險乙式條款第12條第1項之推定全損金額，故相對人依約自得以修復方式賠償評議決定書 115年評字第722號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 保險公司給的金額拿不出完整依據：這件工程保險壓壞展櫃玻璃，評議中心同意要扣折舊（條款按「實際價值」賠，也就是新品價格扣掉折舊），但保險公司只有初步公證報告、理算表還有三種版本，評議中心依公平合理原則判保險公司再補一筆。
公證人並未對本件損失情形及賠償額做出最後認定評議決定書 114年評字第878號
- 傷害醫療常見部分成立：醫療顧問把住院收據逐項看過，剔除保健營養品、非處方藥和沒有必要的自費注射，其餘檢查和治療尊重醫師判斷，這部分保險公司就要補給付。
除了非處方藥物、保健營養品應認定無醫療必要性外，其餘治療項目仍尊重醫師之臨床裁量與檢查治療評議決定書 113年評字第1908號
- 責任險（替你賠償別人的保險）的被保險人和受害人和解：保險公司有派人參與，卻嫌和解金額太高而拒絕，又拿不出受害人也有過失的證據，和解金額也在保險公司自己估算的合理範圍內；評議中心認為保險公司要受和解拘束，在保險金額內照付。
和解金額亦在其估算賠償金額之合理範圍內，而相對人復未證明其有正當理由拒絕和解條件之事實評議決定書 112年評字第1216號
保戶輸的常見原因
- 車禍受害人直接找對方的保險公司要錢，是最常見的輸法：對方的第三人責任險，要等肇事者的賠償責任確定（法院判決確定，或雙方書面和解、調解）後，受害人才能直接請求；這件只拿出租車費用的單據，沒有和解或判決，就不成立。
申請人並未提出其和系爭事故加害人間就系爭事故之責任歸屬及損害賠償額達成和解或經法院判決確定之相關資料評議決定書 115年評字第820號
- 投保金額遠低於實際價值（不足額保險）：條款約定按保額占實際價值的比例賠。這件大樓設備修理約 53 萬元，按比例算下來只剩約 2 萬元，又低於 3 萬元的自負額（每次事故自己先負擔的部分），結果保險公司不用賠。
保險標的物之保險金額低於承保危險事故發生時之實際價值者，本公司僅按保險金額與該實際價值之比例負賠償之責評議決定書 114年評字第882號
- 自費療法不是目前的標準治療：這件肩膀旋轉肌撕裂做增生治療（自體血小板、羊膜等注射），醫療顧問認為仍屬新興或試驗性治療，沒有醫療必要性，實支實付整筆不賠。
皆非目前標準之醫療常規，故尚無明確之醫療必要性評議決定書 115年評字第1707號
遇到爭議時要準備的文件
- 保險單首頁與條款：保險金額、分項限額、自負額、折舊或重置成本的約定、推定全損與各附加條款
- 修車估價單、維修發票、車損照片；房屋或設備損失的估價單、照片與公證報告（要最終版本，不是初步報告）
- 醫療收據與費用明細、診斷證明書與病歷（自費項目要有品名、數量、單價）
- 向對方保險公司求償時：警方事故資料、行車事故鑑定意見，以及和肇事者的和解書、調解書或法院確定判決
- 責任險和解前通知保險公司參與的紀錄（存證信函、通話或訊息），以及已經付款給受害人的證明
- 保險公司的理算明細或給付通知書，逐項對照差額卡在哪裡
投保前可以注意的事
- 車體險的修理費沒達「推定全損」門檻（保險金額扣掉折舊後的四分之三），保險公司會以修車方式賠，不賠整台車價；車子貶值、修車期間沒車可用的損失通常不賠，需要代步可另外加保代車費用
- 房屋、設備的保險金額要接近實際價值：保額太低時損失會按比例打折，再扣自負額，小額損失可能一毛都拿不到；沒有加保重置成本的，還會扣折舊
- 強制險只賠受傷醫療、失能和死亡，各項目有法定上限（例如健保不給付的醫材合計最多 2 萬元）；車損、精神慰撫金要靠任意險或向肇事者求償
- 傷害醫療實支實付要醫療上必要：保健食品、非處方藥、還不是標準療法的自費注射（例如增生治療），常被認定不賠；不確定時可以先問保險公司
- 寵物險的醫療費多是分項限額：門診、住院、手術各有上限，一段期間內同一個病算同一次；投保前看清楚每一項的上限和次數
代表案例
- 113年評字第1908號相對人應給付申請人新臺幣貳萬參仟壹佰伍拾貳元整。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 112年評字第1216號相對人應給付申請人新臺幣肆佰萬元整，及自民國112年1月18日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。
- 115年評字第820號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
其他主題
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