手術認定：評議中心怎麼判？

給你的提醒

手術給付先看保單怎麼定義「手術」：只認健保手術項目，還是有手術項目表與比照條款；自費新療法做之前，可以先問保險公司算不算手術。

差一點就賠：情況很像，結果相反

評議主要看什麼

• 先看保單怎麼定義手術：寫明「健保支付標準手術章所列項目」或「手術項目表所列項目」時，條文清楚，評議中心就照字面認定，不會因為治療名稱有「手術」兩字或申請人覺得像手術就放寬。

  又系爭保單條款之文義並無不明確或艱澀難懂之處，尚無捨文義而另為解釋之必要。評議決定書 115年評字第1472號

• 算不算手術，評議中心幾乎都請醫療顧問看手術紀錄判斷：有沒有麻醉、切開、縫合這類侵入性步驟，健保把它歸在手術章還是處置。例如皮膚液態氮冷凍治療，近年就被認定為處置。

  在一般醫療常規及健保給付為處置項目，因不涉及麻醉、切開、縫合，不屬於手術之範疇評議決定書 114年評字第5730號

• 確定是手術後，還要對到手術項目表的哪一項、幾倍，以及一次做了幾項：不同器官、不同位置可能分別給付；同一位置做多項，不少條款約定只按較高的一項給付。

  這兩項手術雖屬同一視野的兩項不同器官手術，但嚴格來說不能算是「同一手術位置」評議決定書 113年評字第1546號

• 手術和住院分開判斷：治療算手術，不代表住院也會被認可。當天可返家的微創治療，住院常被認定沒有必要；但如果保單的手術費用也涵蓋門診，手術部分仍可能要賠。

  手術費用保險金給付涵括住院或門診診療時而生，故手術費用保險金之給付不以住院時發生為限評議決定書 115年評字第1075號

保戶贏的案件有什麼共同點

• 自費新療法經醫療顧問確認，在健保支付標準手術章裡有對應的手術碼（例如這件的脈衝式高頻熱凝），即使保險公司主張是自費處置，門診手術保險金仍應給付；同類療法在不同案件可能有不同認定，要看手術紀錄的實際做法。

  可知系爭治療應屬於手術及屬於全民健保支付標準之手術（支付碼為83079B）評議決定書 115年評字第1053號

• 保單的手術項目表另寫明「表上沒有的手術，可比照程度相當的項目」：即使顧問認為不算典型手術，只要治療達到類似表上手術的效果，就可能按相當項目的倍數給付，但金額通常遠低於申請金額。

  確實可破壞肌瘤或是肌腺症細胞，達成類似「切除」之目的評議決定書 111年評字第3027號

• 保單只賠特定手術項目，實際做的是醫學進步後取代表列手術的新術式（例如以電燒、栓塞取代肝葉切除），評議中心曾依公平合理原則酌予補償，但不是照表全額給付。

  實難以期待申請人因特定手術保險金而選擇進行肝葉切除術評議決定書 113年評字第3999號

保戶輸的常見原因

• 用雷射、超音波、冷凍等能量把組織消融的療法，即使病歷寫成「手術」，醫療顧問常認定和傳統切除不同、不在健保手術章內，就不符合保單的手術定義。

  與傳統將痔瘡組織切割下來有很大的不同評議決定書 115年評字第1614號

• 有比照條款不等於一定能比照：有些保單在比照條款後面加上「不屬健保手術章的手術不賠」，即使顧問說程度約略相當表上某一項，只要不在健保手術章，仍然不賠。

  然依系爭治療之內容，並非全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉之手術評議決定書 115年評字第684號

• 給付條件除了「手術」，還綁著「醫院」「住院期間」：特定手術保險金限住院期間在醫院做的手術，在不符合條款「醫院」定義的診所做，即使手術本身沒有爭議，也不符合條款。

  申請人進行系爭手術之醫療機構為牙醫診所，此有醫事查詢系統機構資料查詢結果在卷可參，核非系爭保險條款所定義之醫院評議決定書 115年評字第2252號

遇到爭議時要準備的文件

• 保單條款中「手術」的名詞定義、手術項目表（倍數表）、比照條款與除外條款
• 手術紀錄、麻醉紀錄與病歷摘要（不只診斷證明書，要看得出實際做了哪些步驟）
• 醫療費用收據與明細（健保申報的是手術碼還是處置碼、哪些是自費項目）
• 保險公司的理賠通知書或拒賠函（用哪一個項目、幾倍計算，或拒賠理由）
• 住院時的護理紀錄、入出院時間，以及醫療院所是醫院還是診所的資料

投保前可以注意的事

• 翻開保單找「手術」的名詞定義：是只認健保支付標準的手術章，還是看手術項目表；表上沒有的能不能「比照」，比照後面有沒有「不屬健保手術章不賠」這類排除條件
• 醫師建議自費新療法（雷射、熱凝、超音波消融、注射等）時，可以先問醫院這項治療的健保代碼和歸類，再向保險公司確認是否屬於保單的手術；治療方式仍以醫師建議為準
• 住院型給付和門診手術給付要分開看：微創、局部麻醉、當天可回家的治療，住院可能被認定沒有必要
• 有些手術給付限定在「醫院」住院期間做的手術，在不符合條款「醫院」定義的診所做，不一定能請領
• 就算可以比照，金額是依倍數表計算，可能遠低於實際自費花費；手術紀錄、收據明細記得留存

代表案例

• 109年評字第632號109/08/28・保戶贏相對人應給付申請人新臺幣參萬玖仟元整。
• 115年評字第1053號115/06/05・贏一部分相對人應給付申請人新臺幣參萬捌仟玖佰元整。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
• 115年評字第684號115/05/08・保戶輸本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。

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