住院必要性與一日手術：評議中心怎麼判？
簡答：住院給付看的是「醫療上有沒有住院的必要」，不是醫師有沒有安排住院。病歷要寫出具體的觀察理由或併發症風險。
在必要性醫療、且主文或爭點提到住院（壽險）的 1,152 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 12／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 醫療上有沒有住院的必要，不是醫師有沒有安排住院
- 保戶比較容易贏
- 病歷寫出具體觀察理由，例如術後出血、感染風險
- 保戶常輸在
- 門診就能處理，例如非首次施打又無不良反應
差一點就賠：情況很像，結果相反
住院打針：類固醇點滴算數，一分鐘皮下針不算
差在「這種打針需不需要在醫院盯著」。高劑量類固醇點滴可能引發血壓、心律等嚴重副作用，加上又合併扁桃腺炎；一分鐘的皮下針、打了幾年都沒過敏，醫療顧問認為門診就能完成。
- 部分成立（115年評字第1065號）：圓禿兩次住院打高劑量類固醇點滴，第2次住院4天獲賠33,000元
- 不成立（113年評字第3178號）：乾癬兩次住院各3天打皮下針，請求52,064元，全部不賠
住院必要性：急性發作算，中風多年後復健不算
差在「住院時病情是不是還在急性、會變化的階段」。急性發作有異常數據和持續症狀就站得住；中風多年後的維持性復健，醫療顧問認為門診就夠。
- 部分成立（104年評字第682號）：心臟不適、眩暈急診後住院，保險公司只賠部分天數；評議中心判補賠其餘天數加利息
- 不成立（103年評字第1209號）：中風約兩年後三段復健住院（102/11–103/1），保險公司拒賠，評議不成立
住院必要性：檢查有異常就算，數據全正常就不算
差在「病歷裡的檢查數據撐不撐得起診斷」。氣喘那件有喘鳴紀錄、天數在平均之內；足踝那件抽血、體溫、X光都正常，住院做的PRP又被認為不合醫理。
- 部分成立（109年評字第1220號）：氣喘急性發作住院5天（108/12），請求13.2萬，判賠8.6萬，自費檢查不賠
- 不成立（110年評字第1319號）：車禍後足踝感染住院11天並打PRP（109/12），請求約10萬，評議全部不成立
住院有打點滴做檢查賠3天，只休息吃藥被駁回
差在「住院期間有沒有做需要住院才做的治療」。腸胃炎那件入院時病況不佳、住院有打點滴和多項檢查；背傷那件只有休息、衛教和吃口服藥，醫療顧問認為看門診就夠。
- 部分成立（102年評字第704號）：支氣管炎加腸胃炎住院5天，評議中心認3天有必要；急診輸液逾6小時也獲賠
- 不成立（101年評字第2143號）：背部挫傷、急性神經炎住院15天，保險公司已付4天，其餘11天約6.8萬元被駁回
住院打免疫球蛋白：同一種藥，打法不同，結果相反
差在「打法」。靜脈長時間滴注被認為需要住院；換成皮下注射、晚上住隔天出院，就被認為門診可以完成。
- 部分成立（109年評字第143號）：1 次住院（108/10/20–21）打免疫球蛋白，獲賠 73,900 元
- 不成立（109年評字第2054號）：之後 5 次住院（108/11–109/1）打同類藥物，請求 365,600 元全部不賠
精神科日間病房：剛開始的住院算數，後面穩定了就不算
差在「住院的時間點」。重新開始治療、需要評估的那一段算必要；之後病情穩定、沒有新的治療目標、常常請假，就會被認為可以改門診。
- 部分成立（112年評字第3027號）：申請 73 天（112/5–8），前 36 天獲賠 46,800 元，後 37 天不賠
- 不成立（113年評字第1181號）：接著申請 79 天（112/9–12），全部不賠
代表案例
- 113年評字第4433號相對人應給付申請人新臺幣伍萬柒仟玖佰陸拾參元整及自民國113年7月7日起至清償日止按年息一分計算之遲延利息。
- 114年評字第3469號相對人應給付申請人新臺幣壹拾伍萬元整，及自民國一百一十四年三月三十日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 115年評字第1433號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
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