保單寫明不賠的情況（除外責任）：評議中心怎麼判？
保險公司說「這是除外責任」：酒駕、無照或駕照被吊扣、肇事逃逸、犯罪或故意行為、美容整型、懷孕分娩、投保前就有的病、核保時批註不保
簡答：多數是保戶輸：除外責任（保單事先寫明哪些情況不賠，像保固卡上「不在保固範圍」的清單）只要條文清楚、事實成立，評議中心就照字面認定，只有文字真的有兩種讀法時，才作有利被保險人的解釋。酒測超過法定標準、肇事後沒報警就離開現場、單純為了外觀的手術、投保前就看得出來的病，大多不賠。保戶贏的多是保險公司拿不出足夠證據證明除外的事實（例如證明不了是本人酒後騎車，或是犯罪行為造成），或治療其實有醫療必要、不是美容。
在爭議類型為保單寫明不賠的情況、不保事項(除外責任)（壽險＋產險）的 790 件評議中，保戶贏（評議成立或部分成立）約 7／100。資料到 115 年 6 月。
- 評議主要看
- 條文是否清楚，除外的事實由保險公司舉證
- 保戶比較容易贏
- 保險公司證據不足，或治療有醫療必要非美容
- 保戶常輸在
- 酒測超標、肇事離場、純美容、投保前已有病
給你的提醒
除外條款寫清楚就照字面認定，酒測超標、事故後沒報警就離開現場大多不賠；但除外的事實要由保險公司舉證，證據不足仍可能要賠。
評議主要看什麼
- 先看條文寫得清不清楚：保單是保險公司事先寫好的定型化契約（像大家都簽同一份的制式合約），法律規定有疑義時要作有利被保險人的解釋，但前提是文字真的有疑義。條文寫得明白（例如懷孕、分娩不賠，只列出幾種醫療必要剖腹產的例外），評議中心就照字面認定。
如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固定有明文，惟須於契約所用之文字，有疑義時，方有解釋契約之必要評議決定書 115年評字第1830號
- 再看誰要拿證據（舉證責任）：申請人只要證明保險事故發生了（例如車子撞壞、因意外受傷）；保險公司主張屬於除外情況，就要由保險公司拿出讓一般人不會懷疑的證據，證明除外的事實真的存在。
被保險人或受益人僅須證明保險事故之損害業已發生即可。保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證責任評議決定書 111年評字第1046號
- 也看行為和事故有沒有關聯：條款多寫「因…所致」不賠。酒後駕車已達刑法公共危險罪的程度，即使事故中還被後車追撞，評議中心仍認為酒駕是事故的共同原因，屬於「犯罪行為」除外，不必整件事都是自己的錯。
申請人酒後駕車已達不能安全駕駛罪之行為亦為系爭事故發生之共同原因評議決定書 115年評字第808號
- 健康險另外看病是不是投保前就有：法律和條款都不賠投保時已經存在的疾病，條款也常把生效後30天內發生的病排除（等待期，像新會員要過一段時間才能用）。評議看投保前有沒有外表看得出的徵象，例如成年前就發育完成、外觀明顯的顎骨歪斜，被認定不能說不知道。
所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言評議決定書 115年評字第990號
保戶贏的案件有什麼共同點
- 保險公司說是酒駕或犯罪行為，就要自己證明：這件病歷雖然驗出酒精，但保險公司只憑「機車打滑自摔」的紀錄，證明不了申請人是本人酒後騎車（病歷後來補註是從機車後座摔落），評議中心認為舉證不足，仍要理賠。
相對人自應就被保險人於系爭事故發生時確實存在保單條款所約定之「飲酒後駕（騎）車」與「犯罪行為」等除外責任原因事實負舉證之責評議決定書 114年評字第4621號
- 被保險人意外身故，保險公司主張是犯罪行為（懷疑攀爬電線桿偷電線）造成：檢察署只做了初步研判、沒有實際認定案情，保險公司也拿不出其他確切證據，評議中心無法確信屬於除外，判保險公司給付身故保險金。
本中心亦尚難就相對人主張系爭事故為除外責任範疇乙節形成確信評議決定書 114年評字第2065號
- 保險公司說是美容手術，但醫療顧問（評議中心請來看病歷的醫師）認為有醫療必要：例如肥胖合併糖尿病、睡眠呼吸中止，符合健保病態性肥胖手術的條件，就不算美容或整型，住院和手術保險金照賠。
系爭治療具醫療必要性，符合全民健康保險對病態性肥胖手術之適應症，且非屬美容、整型手術評議決定書 115年評字第1190號
保戶輸的常見原因
- 酒測超過道路交通法規標準（吐氣每公升0.15毫克）就推定是受酒類影響，不必再證明酒精和事故的直接關係，也不以被判刑為必要；事後罰單被撤銷，或主張酒測儀器有誤差卻拿不出證據，都不影響。
應僅需被保險人吐氣或血液所含酒精成分，高過道路交通法令規定標準，即得推定該事故為受酒類影響評議決定書 114年評字第5861號
- 車體險的「肇事逃逸」不只是撞人跑掉：即使是自撞電線桿、沒有人受傷，也要立刻通知警察和保險公司並留在現場；因為雨大、時間晚就先離開、事後才報案，評議中心認定屬於肇事逃逸，不賠。
申請人仍應及時通知相對人及警察機關，並於現場等待警察機關到場，此乃申請人之義務評議決定書 115年評字第1211號
- 美容手術、外科整型不賠，只有為了恢復基本功能的必要整型例外：例如眼皮手術，術前照片看不出眼皮下垂擋到視野，醫療顧問認定只是美容手術，就不賠。
系爭手術並非「為重建其基本功能所作之必要整型」，而是僅為美容所作之「美容手術、外科整型」評議決定書 115年評字第921號
遇到爭議時要準備的文件
- 保單條款的除外責任、不保事項，以及核保時簽的批註或承保條件變更同意書
- 保險公司的拒賠通知（引用哪一條除外條款、依據什麼證據）
- 事故資料：警方的事故初步分析研判表、當事人登記聯單（看是現場報案還是事後報案）、酒測或血液酒精檢驗報告、檢察署相驗或處分文件；身故後才驗出的酒精值，可請醫療顧問看是否受屍體變化影響
- 完整病歷：急診與住院紀錄、手術紀錄、術前照片或檢查報告（證明有醫療必要，不是美容）
- 投保前的就醫紀錄與投保時的健康告知內容（判斷是不是投保前就有的病）
- 駕照狀態證明（監理機關的駕駛人經歷證明），用來確認事故當時駕照是否有效
投保前可以注意的事
- 投保時翻到條款的「除外責任」「不保事項」逐條看；核保時若加了「批註」把某個部位或疾病排除，簽名前要看清楚，簽了就算同意
- 健康險多半不賠投保前就有、看得出徵象的疾病，以及生效後一段期間（常見30天）內發生的疾病；投保時要據實告知病史
- 美容手術、外科整型多半不賠，只有為了恢復基本功能的必要整型例外；懷孕、分娩通常也不賠，只有條款列出的例外（例如符合條件的醫療必要剖腹產）才賠
- 車險、機車傷害險：酒測超過法定標準、駕照被吊扣或吊銷還開車，通常不賠；發生事故（包括自撞）要立刻報警並留在現場，事後才報案可能被當成肇事逃逸
代表案例
- 114年評字第4621號相對人應給付申請人新臺幣柒拾壹萬伍仟貳佰陸拾壹元整，及自民國113年8月14日起至清償日止按週年利率百分之十計算之利息。申請人其餘請求，本中心尚難為有利申請人之認定。
- 114年評字第2065號相對人應給付申請人新臺幣參佰萬元整。
- 115年評字第921號本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
其他主題
依評議中心公開的評議決定書整理；引號內是決定書原文。內容更新：2026-10-15。過去的評議結果不代表你的案件結果。