癌症怎麼認定（原位癌、併發症）：評議中心怎麼判？

給你的提醒

癌症險多以病理報告為準，診斷書、重大傷病卡不一定算數。投保前看清楚原位癌、輕度癌症怎麼賠，以及治療副作用、追蹤門診賠不賠。

評議主要看什麼

• 先看病理報告：多數癌症險、重大疾病險要求經病理檢驗確定，而且屬於衛福部疾病分類標準裡的「惡性腫瘤」（像一本官方的疾病分類字典，每種病都有編碼）。評議中心請醫療顧問看的是病理報告，診斷書上的病名、影像檢查或健保重大傷病卡都只是參考；只有條款寫明以「重大傷病證明」為給付條件的重大傷病險，才看健保公告的重大傷病範圍。

  癌病的診斷依據是病理報告而非衛福部健保署的重大傷病卡或醫院診斷書評議決定書 110年評字第633號

• 再看條款怎麼分等級：重大疾病險的「癌症」常把原位癌、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌（例如基底細胞癌）排除；較新的保單則分成重度、輕度（初期），輕度只賠一部分。就算醫師也稱它為癌症、治療方式差不多，只要病理落在排除或輕度的項目，就照條款處理。

  系爭疾病屬於系爭附約除外不保癌病，即屬於黑色素瘤以外之皮膚癌評議決定書 112年評字第2402號

• 接著看確診時間：多數癌症險有「等待期」（投保後要先等 30 天或 90 天，保障才開始，避免生病後才來投保），確診日以病理報告確定的日期為準。等待期內確診的，保險公司不賠，有些條款還約定契約直接終止、無息退還已繳保費。

  申請人罹患的原位癌係屬於投保後九十日以內經診斷確定的癌症，依約非屬承保範圍評議決定書 105年評字第155號

• 最後看這次的住院、門診、手術或身故，是不是「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」：評議中心請醫療顧問看病歷，主因是肺炎、敗血症、良性腫瘤等其他疾病，就算有癌症病史也不算；門診還要看次數合不合理，醫療顧問常以每週或每月一次為準。

  申請人雖先前罹患肺癌，然系爭住院之主要診斷為肺炎併敗血症，與肺癌無關評議決定書 114年評字第1176號

保戶贏的案件有什麼共同點

• 病理報告的名稱聽起來不像癌症，例如「類癌」（一種長得慢的腫瘤），或交界性腫瘤但已有微小侵犯：醫療顧問確認仍屬惡性腫瘤，評議中心就認定符合條款的癌症。不過單純的交界性（境界惡性）腫瘤，不同案件結果不一，要看病理編碼和條款採用的分類版本。

  雖然名稱是「類癌」，但「類癌」是一種生長速度緩慢的癌症，仍為癌症評議決定書 102年評字第1991號

• 重度和輕度（或侵襲性、低侵襲性）賠的金額差很多。保險公司自行判讀病理報告、認定是第一期而只賠輕度或不賠重度時，評議中心會請醫療顧問看完整的病理報告和影像重新判斷，曾認定乳癌屬第二期而判給付重度保險金；期別以手術後的病理期別為準，手術前的「臨床期別」只是參考。

  本案依照術後病理診斷，可判斷病理期數為第二期乳癌評議決定書 114年評字第5285號

• 條款只寫「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」，沒有把治療造成的副作用排除：評議中心曾多次認為一般人分不清癌症本身的併發症和化療、放療、手術留下的後遺症（例如乳癌手術後的淋巴水腫、抗荷爾蒙藥引起的子宮內膜增生），而判保險公司給付或補償（這類贏案多在 101–104 年；近年較少，多是依公平合理原則判部分補償）；但次數、天數仍以醫療上合理為限，條款已明文排除治療後遺症的就不適用。

  保險範圍應包含以治療癌症為直接目的、癌症引起之併發症、癌症治療行為所引發之併發症(醫療行為之後遺症)等評議決定書 113年評字第5005號

保戶輸的常見原因

• 病理報告是「癌前病變」，例如子宮頸上皮內病變 CIN1、CIN2、日光角化症、口腔白斑：即使做了錐狀切除或切除手術，醫療顧問認定不是惡性腫瘤，也不是原位癌，就不符合條款的癌症（CIN3 有時被歸為原位癌，要看病理報告的編碼）。

  CIN1屬輕度癌「前」病變，非惡性腫瘤。子宮頸之原位癌為CIN3，即「重度」癌前病變。評議決定書 114年評字第2937號

• 確診前做的切片（粗針穿刺、內視鏡或電腦斷層導引切片）：目的是確定是不是癌症、決定後續怎麼治療，不是把腫瘤切除，評議中心多認定不算癌症手術；止痛用的神經阻斷注射，也常被認定是處置而不是手術。

  系爭治療一係為了得到準確的診斷，以裨後續治療如何做的手術，不能算以治療癌症為目的所接受之手術評議決定書 114年評字第3764號

• 治療結束多年、沒有復發，之後的中醫或門診多是調理失眠、過敏、疼痛等症狀：醫療顧問認為癌症已不需要積極治療，只要定期追蹤，這類門診不算以癌症為直接原因；就算和癌症有關，也只認每週或每月一次左右的合理次數。

  若無轉移與復發情形，西醫亦無積極治療之必要，只需追蹤即可，應表示申請人之癌症已無需再治療，頂多為調養性質評議決定書 114年評字第4241號

遇到爭議時要準備的文件

• 病理組織檢查報告：確診前的切片報告和手術後的病理報告都要（看寫的是惡性、原位癌、交界性還是癌前病變，以及病理期別）
• 保單條款中「癌症」「癌症併發症」的名詞定義、等待期、原位癌與輕度癌症的給付比例、除外項目，以及投保日期
• 診斷證明書、出院病歷摘要與手術紀錄（看得出是切除腫瘤，還是切片、注射、放置或移除人工血管）
• 門診與住院病歷、用藥紀錄（每次處理什麼症狀、和癌症或治療副作用有什麼關係）；中醫門診也要附病歷，不只收據
• 健保重大傷病證明（條款以重大傷病證明為給付條件時必附，其他險種可作參考）；病情不允許切片時，附影像報告和醫師說明
• 保險公司的拒賠或理賠通知；投保前得過癌症的，附上當年的病理報告，用來比對這次是原來的癌症復發，還是新的癌症

投保前可以注意的事

• 翻開條款找「癌症」的名詞定義：是不是要病理檢驗確定；原位癌、惡性黑色素瘤以外的皮膚癌是排除、只賠一部分（初期、輕度）還是照常給付
• 留意等待期：多數癌症險要投保後 30 天或 90 天以後確診才算，確診日通常以病理報告的日期為準；換保單時注意新舊保障不要出現空窗
• 看「癌症併發症」有沒有另外定義：有些條款明文把化療、放療、手術造成的副作用和感染排除在外，這類住院、門診要靠一般醫療險
• 癌症手術保險金通常只認把腫瘤切除的治療，確診前的切片、止痛用的神經阻斷注射常不算；人工血管放入和取出通常只算一次
• 治療結束後的追蹤門診和中醫調理，評議中心多只認醫療上合理的次數；癌症多年沒復發後的調養門診，可能不被認為是癌症治療

代表案例

• 114年評字第5285號114/12/26・保戶贏相對人應給付申請人新臺幣伍拾萬元整。
• 114年評字第2937號114/09/12・保戶輸本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。
• 114年評字第4241號114/11/28・保戶輸本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定。

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